المدخل الوعائى في أطفال الديلزة الدموية الاختيار والمتابعة والمضاعفات

القاهرة الطب الأطفال الدكتوراه 2007 أحمد محمد محمود بدر

Vascular Access In Children On Hemodialysis; Choice, Maintenance and Outcome"

                                    "ملخص الرسالة العربى

            مرضى الغسيل الكلوى فى تزايد مستمرمما يستدعى الدراسة والملاحظة, فالاختيارات تنحصر فى نوعين من الغسيل الكلوى. النوع الأول هو الاستصفاء البريتونى و النوع الثانى هو الاستصفاء الدموى. يعتبر النوع الأول الأكثر انتشاراً     فى وحدات  ومراكز كلى الأطفال ولكن قد يكون الاستصفاء البريتونى غير ممكنا فى بعض الأطفال نظرا لبعض المشكلات الطبية أو الاجتماعية مما يستدعى اللجوء الى الاستصفاء الدموى الذى يعتبر وسيلة فعالة وآمنة, ولكن من أهم مشكلاته المدخل الوعائى.

يهدف هذا العمل إلى دراسة المدخل العائى لأطفال الديلزة الدموية من حيث الأنواع والاختيارو الكفاءة والمتابعة والمضاعفات.

اشتملت الدراسة على 30 مريضاً بالفشل الكلوى المزمن (20 من الذكور، 10من الإناث)،  و الذين يترددون على مركز طب و زراعة الكلى فى الأطفال- مستشفى أبو الريش الجامعى للأطفال ثلاث مرات اسبوعياً.   تتراوح أعمارهؤلاء المرضى بين 2إلى 14عاماً  (متوسط الأعمار =8أعوام) و متوسط أوزانهم 17 كجم.

تم أخذ التاريخ المرضى و اجراء الكشف الإكلينيكى مع مراعاة الكشف الدقيق على الأوردة و الشرايين قبل اجراء عملية انشاء الوصلة الشريانية الوريدية و كذلك على هذه الوصلات بعد انشائها لمعرفة مدى كفاءتها و سريان الدم و ما اذا كان هناك تلوث. وبالإضافة إلى ذلك تم عمل التحاليل المعملية و الأشعة التشخيصية على الصدر بعد تركيب القساطر المركزية بالرقبة والموجات الصوتية على القلب.تم عمل الدوبلر الملون لجميع الأطفال.

فى هذه الدراسة تم تركيب 164 مدخل وعائى ما بين مدخلات وعائية دائمة (35وصلة شريانية وريدية طبيعية و7وصلة شريانية وريدية صناعية و7 قساطرمستديمة) ومدخلات وعائية مؤقتة (69 بالوريد الفخذى و36 وريد وداجى   داخلى و 10 وريد تحترقوى).

مثلت الوصلات الشريانية الوريدية 71% من اجمالى المدخلات الوعائية الدائمة واشتملت على 3 أنواع وكان 66 % منها تعمل بكفاءة بعد عامين من انشائها بالمقارنة بالوصلات الشريانية الوريدية الصناعية و التى كانت نسبتها 29% فقط فى حين تم نزع كل القساطر المستديمة قبل مرور عام من تركيبها.

كانت الجلطات الوريدية اكثر المضاعفات حيث حدثت فى فى قرابة ثلث المدخلات الوعائية الدائمة وادت الى فقدان 25% من الوصلات الشريانية الوريدية.

التلوث كان التالى من حيث نسبة الحدوث حيث حدث فى 22%من المدخلات الوعائية الدائمة.   وتمثلت باقى المضاعفات فى الفشل الأولى للوصلات الشريانية الوريدية وضيق الشريان و ارتفاع الضغط الوريدى و تمدد الأوعية الدموية و تم تشخيص جميع هذه المضاعفات اكلينيكيا و بمساعدة الموجات الصوتية و الدوبلر الملون.

تبين من الدراسة أنه تم تركيب قساطر مؤقتة فى أكثر المرضى(66%) لبداية الغسيل الدموى المنتظم فى حين استخدم ثلث المرضى المدخلات الوعائية الدائمة منذ البداية.

استنتجت الدراسة ان الوصلات الشريانية الوريدية هى الوسيلة المثلى للمدخلات الوعلئية الدائمة و أوصت بانشائها المبكرقبل احتياج الطفل للديلزة الدموية المستمرة لتجنب استخدام القساطر المؤقتة و ما يتبع ذلك من مضاعفات. كما أكدت على ضرورة الاكتشاف المبكر لمضاعفات المدخلات الوعائية وسرعة علاجها تفاديا لفقدان المدخل الوعائى.

SUMMARY

          The dialysis population is currently increasing. There are two principal choices for maintenance dialysis: hemodialysis and continuous peritoneal dialysis. Selecting one of these modalities is influenced by many factors. Peritoneal dialysis is the first choice in most pediatric units, but in the face of co-existing problems; peritoneal membrane failure, failed transplants or poor social situations, chronic hemodialysis (HD) remains the only option. Hemodialysis even in infants and small children is an effective and safe form of renal replacement therapy, but problems with vascular access limit its long-term use.

            The aim of our present work is to study the vascular access in children on regular HD with special attention to the type, site, efficiency and complications.

            The study included 30 patients (20 males and 10 females), their age ranged from 2 to 14 years with a mean age 8.05+ 3.28 years and a mean weight of 17.83 + 5.51 kg. They were attending the Cairo University Center of Pediatric Nephrology and Transplantation for regular hemodialysis; receiving 3 sessions/ week.

            Patients were subjected to structured medical history, proper physical examination with special emphasis on preoperative arterial and venous examination and postoperative examination of the vascular access (thrill, bruit, signs of infection…); routine laboratory investigations and radiological evaluation including Chest X-ray following central venous catheter insertion, echocardiography and color flow Doppler imaging.

            A total of 164 vascular accesses were created / inserted. These included permanent (definitive) VA (49) and temporary (acute) VA (115) over the study period. Chronic HD vascular accesses included native arteriovenous fistula (35), synthetic AV grafts (7) and cuffed, tunneled catheters (7); while acute temporary vascular access included non-cuffed catheters; femoral (69), internal jugular (36) and subclavian (10) .The majority (16 patients, 54%) utilized more than 3 vascular accesses.

            Native arteriovenous fistula was the main chronic VA used (71.4%), while AV grafts and cuffed catheters constituted 28.6%.

            Types of AVFs included brachiobasilic (48.6%), brachiocephalic (48.7%) and radiocephalic (5.7%). The 2 year patency rate was 50%, 69% and 65% for radiocephalic, brachiocephalic and brachiobasilic AVF, respectively. The overall 2 year patency rate was 66% for AVF and only 29% for grafts. All cuffed catheters were removed within one year.

            Thrombosis was the most frequently encountered complication (32.6% of all definitive VA) accounting for loss of 25% of all AVFs Infection was the second common (22.45% of all definitive VA), with loss of 45.5% of all infected VA. The rate of infection was significantly higher in cuffed catheters. Other complications included primary failure, stenosis, aneurysm formation, pseudoaneurysm, bleeding, and limb edema. Duplex and color Doppler sonography offer a noninvasive method of evaluating hemodialysis access dysfunction.

            Two-thirds of patients started HD through a temporary VA; femoral in 9 patients, internal jugular in 9 patients and subclavian in 2 patients.

            We concluded that native AVF is the VA of choice in pediatric age group; however it should be initiated early. VA related complications are common and serious, and should be detected early and managed appropriately. An integrated multi-professional approach of vascular access should be implemented to improve our patient outcome."